ΕΟΠΥΥ: Νέα εγκύκλιος σχετικά με τις πληρωμές!

Διευκρινιστική εγκύκλιος του ΕΟΠΥΥ

σχετικά με την διαδικασία απόδοσης δαπανών

Ειδικής Αγωγής (Λογοθεραπεία, Εργοθεραπεία κ.ά.)

 

ΘΕΜΑ : «Διαδικασία για την απόδοση δαπάνης »

 

Άρθρο 17 Ειδική Αγωγή
Σύμφωνα με την παράγραφο 2 του άρθρου 17 του Ε. Κ. Π. Υ. του Ε.Ο.Π.Υ.Υ., όπως αυτό τροποποιήθηκε με την Κοινή Υπουργική Απόφαση με αριθ. Φ90380/5383/738 (ΦΕΚ 1233/Τ. Β./11.4.2012), η δαπάνη πράξεων θεραπείας ειδικής αγωγής δύναται να αποδίδεται στους ασφαλισμένους από τις Υπηρεσίες Παροχών των ενταχθέντων στον Οργανισμό Ασφαλιστικών Φορέων μετά από απόφαση του ΔΣ του ΕΟΠΥΥ χωρίς συμμετοχή, εφ’ όσον οι δικαιούχοι ασφαλισμένοι προσκομίσουν:

1. Ιατρική γνωμάτευση εκδιδόμενη από τους φορείς που αναφέρονται στο άρθρο 17 του Ε.Κ.Π.Υ.(σημειώνουμε ότι, σε περίπτωση που δεν υπάρχουν οι αναφερόμενες ειδικότητες ιατρών {Παιδοψυχίατρος, Ψυχίατρος, Νευρολόγος, Αναπτυξιολόγος}, αποδεχόμαστε ιατρικές γνωματεύσεις και από Παιδιάτρους και από Ορθοπαιδικούς) στην οποία θα αναγράφεται η πάθηση του ασθενούς, το είδος και ο αριθμός των θεραπειών στις οποίες θα πρέπει να υποβάλλεται ανά μήνα, για τη βελτίωση της κατάστασής του, καθώς και το χρονικό διάστημα της απαιτούμενης θεραπείας.
Η διάρκεια ισχύς της ανωτέρω γνωμάτευσης δεν μπορεί να υπερβαίνει το ένα (1) έτος. Σε ασφαλισμένους άνω των 18 ετών που εμπίπτουν στο άρθρο 17 η ιατρική γνωμάτευση θα επικαιροποιείται κάθε έτος για όσα έτη παρατείνεται η χορήγηση των θεραπειών Ειδικής Αγωγής, όπως ορίζεται στον τροποποιημένο ΕΚΠΥ.

2. Η ανωτέρω ιατρική γνωμάτευση θα σφραγίζεται από τον ελεγκτή ιατρό ΕΟΠΥΥ και θα κατατίθεται στον Ατομικό Φάκελο του ασφαλισμένου που θα τηρείται στην Υπηρεσία Παροχών για κάθε ασφαλισμένο που δικαιούται ειδική αγωγή. Σημειώνεται ότι κάθε φορά που θα υποβάλλεται απόδειξη δαπάνης θα συνοδεύεται από ακριβές φωτοαντίγραφο της παραπάνω γνωμάτευσης.

3. Όλες οι πράξεις – θεραπείες που αναφέρονται στην ετήσια ιατρική γνωμάτευση των εξουσιοδοτημένων Φορέων θα αναγράφονται υποχρεωτικά από τον ελεγκτή του ΕΟΠΥΥ, εφάπαξ ετησίως και στο ατομικό Βιβλιάριο Υγείας του Ασφαλισμένου σε ξεχωριστή σελίδα με αναγραφή της ένδειξης «ΕΙΔΙΚΗ ΑΓΩΓΗ» με ημερομηνία, υπογραφή και σφραγίδα ελεγκτή. Σημείωση:
Οι ελεγκτές του ΕΟΠΥΥ, θα αντιγράφουν από την ιατρική γνωμάτευση το Φορέα που παραπέμπει, την ημερομηνία της ιατρικής γνωμάτευσης, τον ονοματεπώνυμο και ειδικότητα του υπογράφοντα ιατρού, τη διάγνωση, το είδος και τον αριθμό των θεραπειών (σύμφωνα με το υπόδειγμα), εντός του βιβλιαρίου υγείας του ασφ/νου.

4. Νόμιμη απόδειξη παροχής υπηρεσιών των θεραπευτών (όταν οι θεραπείες γίνονται σε διαφορετικούς θεραπευτές) ή νόμιμη απόδειξη παροχής υπηρεσιών του Κέντρου/εταιρείας η οποία, στο πίσω μέρος, θα φέρει τη σφραγίδα του εκάστοτε ειδικού θεραπευτή που διενέργησε στον ασφαλισμένο τις θεραπείες και για όσες έγιναν στο συγκεκριμένο Κέντρο/εταιρεία.

5. Επικυρωμένο αντίγραφο τίτλου σπουδών των Λογοθεραπευτών – Λογοπεδικών (μεταφρασμένο για πτυχία εξωτερικού) το οποίο θα κατατίθεται σε σφραγισμένο φάκελο εφάπαξ από κάθε ασφαλισμένο στις Υπηρεσίες Παροχών.

6. Υπεύθυνη δήλωση του άμεσα ασφαλισμένου ότι το παιδί του δεν λαμβάνει ειδική αγωγή από ειδικά εκπαιδευτήρια, οικοτροφεία, άσυλα και Κ.Α.Α Διημέρευσης Ημερήσιας Φροντίδας (η προσκόμιση υπεύθυνης δήλωσης αφορά στο διάστημα από 01.05.2012).

Η Υπηρεσία Παροχών θα σημειώνει στο ατομικό βιβλιάριο υγείας του ασφαλισμένου τον κάθε μήνα κατάθεσης των δικαιολογητικών. Επισημαίνεται: ότι το ατομικό βιβλιάριο υγείας αποτελεί το ατομικό ιστορικό κάθε ασφαλισμένου και δεν αφαιρείται κανένα στέλεχός του, για την απόδοση δαπάνης των θεραπειών.

Για δαπάνες ειδικής αγωγής συμπεριλαμβανομένων και των φυσικοθεραπειών παιδιών / ασφαλισμένων που εμπίπτουν στο άρθρο 17 παρ. 2 όπως έχει τροποποιηθεί και ισχύει δύναται να αποζημιώνονται απευθείας οι ασφαλισμένοι αφού οι συγκεκριμένες θεραπείες μπορούν να εκτελεσθούν και σε μη συμβεβλημένους παρόχους μέχρι της υπογραφής σύμβασης και όχι πέραν της 31/12/2012.

Διευκρινίζουμε ότι:
α) οι λογοθεραπείες κοστολογούνται 1 ½ φορά της ιατρικής επίσκεψης και διενεργούνται από εξειδικευμένους θεραπευτές λόγου (Λογοθεραπευτές-Λογοπεδικούς), των οποίων το επιστημονικό υπόβαθρο μπορεί να είναι διαφορετικό (νευρολόγοι, ψυχίατροι, ψυχολόγοι κ.α) οι οποίοι θα πρέπει να προσκομίζουν πιστοποιητικό ανάλογης εξειδίκευσης στη Λογοθεραπεία.
β) οι ψυχοθεραπείες (ομαδική – ατομική, θεραπεία συμπεριφοράς, συμβουλευτική γονέων) όταν αυτές εκτελούνται από παιδοψυχιάτρους, ψυχιάτρους και νευρολόγους κοστολογούνται 1½ φορά της ιατρικής επίσκεψης.

Σύμφωνα με την Πράξη Νομοθετικού Περιεχομένου, ΦΕΚ 262Α/2011 η ιατρική επίσκεψη ορίζεται στα 10€ για τους συμβεβλημένους γιατρούς με τον ΕΟΠΥΥ και συνεπώς για τις συγκεκριμένες πράξεις θεραπείας που κοστολογούνται 1 ½ φορά της ιατρικής επίσκεψης θα καταβάλλεται στους ασφαλισμένους το ποσό των 15€ ανά συνεδρία.
Οι ψυχοθεραπείες που διενεργούνται από ψυχολόγους και οι θεραπείες ειδικής αγωγής (πχ εργοθεραπεία και ειδική διαπαιδαγώγηση) που εκτελούνται από τους αντίστοιχους θεραπευτές, αποζημιώνονται βάσει του ισχύοντος κάθε φορά κρατικού τιμολογίου.

Πράξεις – θεραπείες καθώς και παθήσεις που δεν αναφέρονται στην παραπάνω Κ.Υ.Α. Φ90380/5383/738 δεν αποζημιώνονται από τις Υπηρεσίες Παροχών.

Οι γνωματεύσεις που έχουν εκδοθεί από Α.Υ.Ε. και Δημόσιους Φορείς (διάρκειας ενός έτους) και είναι σε ισχύ θα γίνονται αποδεκτές από τις Υπηρεσίες Παροχών μέχρι λήξεως της ισχύος τους εφ’ όσον αυτές είναι σύμφωνες με τον Κανονισμό Παροχών Υπηρεσιών Υγείας του ΕΟΠΥΥ. Σε διαφορετική περίπτωση, από 1/6/2012 οι εν λόγω γνωματεύσεις θα αντικατασταθούν σύμφωνα με τα προβλεπόμενα από τον Κανονισμό Παροχών. Ιατρικές γνωματεύσεις που θα εκδοθούν από τις 1/6/2012 και μετά, δεν θα έχουν αναδρομική ισχύ.

Δαπάνες που έχουν πραγματοποιηθεί μέχρι 30/4/2012 και έχουν κατατεθεί ή θα κατατεθούν και φέρουν έγκριση ελεγκτή ιατρού ή ΑΥΕ θα αποζημιωθούν σύμφωνα με τον τότε ισχύοντα κανονισμό και από 01.05.2012 με τα αναφερόμενα στον τροποποιημένο Κανονισμό Παροχών.

Σε όσους ασφαλισμένους έχει παρακρατηθεί συμμετοχή 25% θα επιστραφεί από τα Τμήματα Παροχών των εντασσόμενων στον ΕΟΠΥΥ φορέων με τη νόμιμη διαδικασία.

Δικαιολογητικά για τις ανωτέρω δαπάνες που έχουν υποβληθεί από 1-1-2012 μέχρι 31-5-2012 και έχουν εγκριθεί από ελεγκτή ιατρό αλλά δεν έχουν εκκαθαριστεί καταβάλλονται σύμφωνα με τα ανωτέρω αναφερόμενα ήτοι μέχρι 30.04.2012 με την Φ90380/25916/3294/11 ΚΥΑ(ΦΕΚ 2456τΒ’) και από 01.05.2012 με Φ90380/5383/738/12ΚΥΑ (1233 τΒ’).
Όλες οι ανωτέρω δαπάνες αποδίδονται σύμφωνα με τα μέγιστα αποδιδόμενα ποσά όπως ορίζονται στον κάθε φορά ισχύοντα ΕΚΠΥ και αφού πρώτα υπολογιστούν τα ακριβή ποσά σύμφωνα με τις ανωτέρω οριζόμενες τιμές και τις πράξεις θεραπείας για τις οποίες έχει παραπεμφθεί ο κάθε ασφαλισμένος.

Όλα τα προηγούμενα σχετικά Γενικά Έγγραφα παύουν να ισχύουν.